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Zahnarztleistungen: Individualisierte Dokumentation der einzelnen Leistungen erforderlich

27.08.2019

Auch im folgenden Fall, der zuerst vor dem Sozialgericht Marburg (SG) und schließlich vor dem Landessozialgericht Hessen (LSG) landete, ging es um die Frage, ob zahnärztliche (Nachbehandlungs-)Leistungen abrechenbar sind und wie diese genau beziffert werden müssen.

 

Die Zahnärztin einer Gemeinschaftspraxis erbrachte mit Behandlungsplan vom 13.03.2008 für eine Patientin im Rahmen einer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie Leistungen für eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie zur Abrechnung. Die Operation führte sie am 19.01.2009 durch. Bis zum 26.01.2009 wurden täglich Nachbehandlungen sowie weitere vom 28.01. und 20.02.2009 mit Folgeplänen vom 06.02. und 10.03.2009 abgerechnet. Eine erneute Nachbehandlung vom 04.03.2009 rechnete die Zahnärztin mit Behandlungsplan vom 05.03.2009 ab. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZV) bat am 09.02.2009 hinsichtlich Abrechnungsfähigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit um Stellungnahme zur Abrechnung der kieferorthopädischen Behandlung aus 1/2009. Die Zahnärztin rechtfertigte ihre Abrechnung daraufhin damit, dass sie im Zuge der Nachbeobachtung des mehrstündigen Eingriffs mehrere Nachblutungen habe stoppen müssen.

 

Leistungen eines Zahnarztes sind jedoch nur dann abrechenbar, wenn erkennbar ist, welche einzelnen Leistungen konkret erbracht wurden. Dabei muss ein sachverständiger Dritter den Behandlungsablauf nachvollziehen können. Das war in diesem Fall nicht plausibel, woraufhin die KZV die Abrechnung verweigerte - fünf große Nachbehandlungskomplexe und ein chirurgischer Eingriff am selben Tag seien für sie nicht nachvollziehbar.

 

Die dagegen gerichtete Klage der Zahnärztin scheiterte folglich sowohl vor dem SG als auch schließlich vor dem LSG. Den Abrechnungsformularen vom 06.02.2009 und 10.03.2009 sei kein Hinweis darüber zu entnehmen, welche der unter der Gebührenordnungsziffer zusammengefassten Behandlungsleistungen jeweils erbracht worden seien. Somit fehle es am Nachweis für die Erbringung der Leistungen, sobald sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistungen, der Gebührenordnungsziffer und/oder der zugeordneten Leistungsbezeichnung in einem Klammervermerk erschöpften.

 

Hinweis: Notwendig ist eine auf den Behandlungsfall individualisierte Aufzeichnung des Leistungsgeschehens. Dafür reicht die Angabe des Behandlungsdatums und der behandelten Zahnregion nicht aus.

 

LSG Hessen, Urt. v. 24.10.2018 – L 4 KA 49/12

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