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Unwirtschaftliche Behandlung: Der Einsatz hochpreisiger Arzneien muss indikationsgerecht erfolgen

14.02.2020

Das Landessozialgericht Schleswig-Holstein (LSG) hatte im folgenden Urteilsfall zu entscheiden, ob ein Schadensregress rechtmäßig ist, der sich auf die Verordnung eines hochpreisigen Medikaments bezieht.

Eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zweier Orthopäden wollte einen Schadensersatzanspruch wegen der Verordnung von Tumor-Nekrose-Faktoren (TNF)-alpha-Inhibitoren in den Quartalen I/2007 bis IV/2008 geltend machen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung habe die Verordnungsfälle überprüft und dabei teilweise die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung sowie teilweise den nicht indikationsgerechten Einsatz der Arzneimittel festgestellt. Die Prüfstelle führte hierzu aus, sie habe der BAG bereits 2005 empfohlen, Zweitmeinungsverfahren durchzuführen. Dem sei diese aber nicht nachgekommen.

Die BAG erklärte, für das Jahr 2006 sei eine Richtgrößenprüfung der Arzneimittelverordnungen durchgeführt worden, die keinen Regress ergeben habe. Die Patienten und die Verordnungen seien in den Quartalen im Wesentlichen identisch. Zudem verwies sie auf fachliche Probleme bei der Durchführung des Zweitmeinungsverfahrens. Schließlich stellte sie die verordneten Arzneimittel, ihre Wirkungsweise und ihre Vorzüge gegenüber anderen Arzneimitteln dar. Es handle sich um eine hocheffiziente und wirksame Therapie.

Die Prüfungsstelle wies den Widerspruch jedoch zurück: Im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot hätten die Medikamente bereits 2006 nur unter bestimmten Voraussetzungen verordnet werden dürfen.

Die entsprechende Verordnung setze

  • eine gesicherte Diagnose,

  • einen zulassungskonformen Einsatz des jeweiligen Präparates,

  • den Nachweis einer aktiven Entzündung sowie

  • eine ausreichend andauernde und hoch genug dosierte Vorbehandlung mit konventionellen Basistherapeutika voraus.

Die Klägerin habe zu den Behandlungsfällen im Widerspruchsverfahren weder schriftlich noch mündlich Erklärungen abgegeben. Zweitmeinungsverfahren seien hier irrelevant. Nach Ansicht des LSG hätten die Ergebnisse des Zweitmeinungsverfahrens jedoch zwingend bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden müssen. Das bedeute allerdings nicht, dass sie auch das Entscheidungsergebnis und die Regressfestsetzung zwingend beeinflussen könnten.

Hinweis: Die Prüfungsstelle hat den ihr eingeräumten Beurteilungsspielraum nicht vollständig ausgeschöpft. Die angefochtene Entscheidung war daher aufzuheben. Nach erfolgreich geführter Nichtzulassungsbeschwerde wird das Bundessozialgericht nun Gelegenheit haben, Stellung zu diesem Sachverhalt zu nehmen.

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