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Richtigstellung von Akupunkturleistungen: Ärztliche Schmerzdokumentation kann nicht durch alleinige Patientenangaben ersetzt werden

21.07.2020

Nachfolgend musste das Bundessozialgericht (BSG) über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Akupunkturleistungen entscheiden.

 

Ein Orthopäde war zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Krankenkasse beantragte 2008 bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die nachträgliche Richtigstellung des dem Orthopäden für das Quartal II/2007 erteilten Honorarbescheids, weil nach ihrer Ansicht bei 114 von ihm behandelten Patienten keine Voraussetzungen für eine Akupunktur vorlagen. Die KV entsprach dem nur teilweise. Sie lehnte die vom Kläger für insgesamt 68 Patienten abgerechneten Akupunkturleistungen ab, weil vor den Behandlungen ein ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall von mindestens sechs Monaten nicht vorgelegen habe. Aufgrund der Richtigstellungen forderte die KV vom Kläger 9.322 € des ursprünglich bewilligten Honorars (ca. 60.800 €) zurück.

 

Im Widerspruchsverfahren übersandte der Kläger Auszüge aus seinen Aufzeichnungen sowie Erhebungsbögen mit Angaben der Patienten anlässlich der Eingangsuntersuchung zu Art, Lokalisation und Dauer der Schmerzen. Dem Landessozialgericht (LSG) reichte das nicht: Laut Qualitätssicherungsvereinbarung darf sich die zur Akupunktur erforderliche „Überprüfung, dass vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliegt“, nicht allein auf die Angaben des Patienten stützen. Erforderlich seien vielmehr ärztliche Schmerzdokumentationen aus dem Zeitraum vor Akupunkturbeginn. Diese Anforderungen seien in den 68 bezeichneten Fällen nicht erfüllt.

 

Die Revision des Klägers blieb ohne Erfolg. Laut BSG haben die Vorinstanzen zutreffend entschieden, dass die von der KV vorgenommenen Richtigstellungen von Akupunkturleistungen im Quartal II/2017 rechtmäßig waren und die Klage deshalb abzuweisen war. Das LSG habe hier völlig zutreffend argumentiert, dass zu Beginn der Akupunktur in der Vergangenheit erstellte ärztliche Dokumentationen vorliegen müssten, die ein Schmerzintervall belegen könnten, das mindestens sechs Monate und auch noch aktuell andauere.

 

Hinweis: Es reicht somit grundsätzlich nicht aus, dass der die Akupunktur durchführende Arzt allein aufgrund von Angaben des Patienten in der Eingangsuntersuchung Schmerzzustände von mehr als sechs Monaten feststellt. Ebenso wenig genügt es, wenn sich aus vorhandenen ärztlichen Dokumentationen ergibt, dass solche Schmerzzustände irgendwann in der Vergangenheit vorgelegen haben.

 

BSG, Urt. v. 13.02.2019 – B 6 KA 56/17 R

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