Vergütung von nicht anerkannten innovativen Behandlungsmethoden

Das Bundessozialgericht (BSG) hat hohe Anforderungen an Erbringung und Abrechnung innovativer Behandlungsmethoden definiert. Es hat zudem präzisiert, wann bislang nicht anerkannte innovative Behandlungsmethoden in einem Krankenhaus zur Anwendung kommen können und unter welchen Voraussetzungen eine innovative Behandlungsmethode das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative besitzt.

Im Streitfall litt der Patient an einer schwergradigen Lungenerkrankung mit Lungenemphysem. Als Standardtherapie galt bislang die Entfernung eines Teils der Lunge. Alternativ implantierte ihm das Krankenhaus Metallspiralen (sogenannte Coils). Die Krankenkasse erstattete aber lediglich einen Teilbetrag der Behandlungskosten und führte zur Begründung aus, dass die Behandlungsmethode nicht dem Qualitätsgebot entspreche.

Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse und nach dem Wirkprinzip darf nicht von einer Schädlichkeit oder einer Unwirksamkeit der Behandlungsmethode auszugehen sein. Zudem muss die Aussicht bestehen, dass die innovative Behandlungsmethode im Vergleich zur bestehenden Standardmethode effektiver ist. Ferner muss die Aussicht bestehen, dass eine bestehende Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann. Es muss eine Gesamtabwägung der potenziellen Vor- und Nachteile zugunsten der innovativen Behandlungsmethode stattfinden.

Noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden könnten im Krankenhaus auch dann angewendet werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) noch keine Entscheidung über das Potenzial einer innovativen Behandlungsmethode getroffen habe. In diesen Fällen obliege die Entscheidung darüber dem Krankenhaus und der Krankenkasse.

Hinweis: Zu begrüßen ist, dass bei Nichtvorliegen einer Entscheidung des GBA das Krankenhaus und die Krankenkasse die Entscheidung über das entsprechende Potenzial der Behandlungsmethode treffen können. Fraglich bleibt jedoch, wie das Potenzial nachgewiesen werden muss. Im hier vakanten Fall konnte wegen eben jener fehlenden Feststellungen nicht final entschieden werden, ob die strittige Behandlungsmethode ein solches Potenzial aufwies und ob alle anderen Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des klagenden Krankenhauses vorlagen. Das BSG hat den Fall daher an das Landessozialgericht zurückverwiesen.